当你顺利地完成疝手术,下一步恢复期的处理也是十分重要。我们强调积极治疗伴发病,如:高血压、糖尿病、冠心病等,同时采取个体化的恢复方案,注意加强围手术期的管理,腹股沟疝手术的恢复将是安全、平稳的,即便是高龄因素,也非手术禁忌症。1. 术后清醒:全麻患者回病室后去枕平卧,头偏向一侧,直至清醒;硬膜外麻醉患者去枕平卧6小时。心电监护生命体征,持续低流量吸氧,直至生命体征平稳 。术后2小时可协助患者翻身,第2天均可下床活动。2.注意切口血肿、血清肿、阴囊血肿、积液发生:多因手术解剖层次不清,分离过多,凝血障碍等因素造成。如患者术后切口出现持续疼痛难以缓解,阴囊肿大,腹股沟有肿物突出,需及时报告医生,及时处理,如:伤口可沙袋加压、冷敷、穿刺抽吸、切开引流等,一般不需要取出补片。避免血肿、血清肿、气肿等造成补片位置移位,导致术后复发。3. 肩背酸痛:由于腹腔镜术后残留于腹腔的二氧化碳刺激膈神经产生,术后应去枕平卧6小时,低流量吸氧,促使二氧化碳气体排出与吸收。症状多在术后3-5天消失,无需特殊处理。4.呼吸系统管理:积极协助并鼓励全麻术后患者翻身、咳痰,必要时拍背、予雾化吸入。鼓励患者深呼吸及有效咳痰,并用双手保护术区,以减轻疼痛。术后第2天可鼓励患者下床活动,要积极预防术后感冒与咳嗽。5.泌尿系统管理:疝手术后保持小便通畅非常重要,留置尿管的男性患者,若无明显前列腺增生,术后第1天可拔除导尿管。伴有前列腺增生,术后可口服保列治,拔除导尿管前应行个体化放尿训练,预防拔除尿管后形成尿潴留。6.切口感染:手术后局部感染的发生多与患者自身因素,如:肥胖、糖尿病、免疫功能低下等有关。术后要密切观察切口有无局部红肿、发热、积液等感染迹象。若出现以上情况,及时告诉医生。7.术后疼痛: 疝手术后切口的疼痛一般较轻,特别是行微创腔镜手术的患者,更无需特殊处理。但是术后疼痛会增加老年患者术后并发症的发生,诱发高血压、心动过速、心律不齐或心肌缺血等。满意的术后镇痛能明显降低心肌缺血的发生,抑制交感神经反射,降低应激反应,有助于维持机体内环境稳定,这对高龄患者更有很大益处。目前常用术后镇痛措施包括: 吗啡缓释剂、非甾体类抗炎药、自控镇痛( P C A ) 、硬膜外自控镇痛( P C G A ) 。我们首选非甾体类抗炎药,必要时加用吗啡缓释剂即可,P C A或 P C G A可能导致尿潴留的发生,故尽量不用。8.术后饮食:一般患者术后第1天可进食流质,第2天进食半流,第3天则可普食。但年老体弱者或婴幼儿勿自行进食,以免出现腹胀、腹痛等不适,待肛门排气后方可进食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主,忌刺激性食物。9.出院宣教:患者出院后要保持切口清洁干燥,尽量少出汗,发现伤口红肿热痛或渗液及时回院治疗。腹腔镜微创手术患者术后1周后即可恢复正常工作,3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动,建议戒烟。积极控制慢性支气管炎的病情与治疗前列腺肥大,保持大便通畅,平衡膳食,增加营养,多吃蔬菜水果,养成定时排便的良好习惯。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所谓疝:人体任何组织或脏器,因压力增高,由原来的部位,通过潜在的腔隙或薄弱区域,移位到其他的部位。如:脑疝;膈疝;肌疝;腹部疝(腹外疝、腹内疝)等等。腹外疝是中老年常见病,据估计,我国有 2000 万以上患者,据统计:总体发病率约为1‰~4‰ 。60岁以上发病率高达1.2%,80岁以上可高达4% ,约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝 ;男:女=15:1,右侧比左侧常见 。疝的发病原因:1 腹壁强度降低:(1)腹股沟管、股管、脐管、腹白线、切口愈合不良、感染、肥胖(2)老年多病腹壁肌肉、肌腱退变,强度减低2 腹内增加: (1)长期的慢性咳嗽(2)排便费力、习惯性便秘(3)排尿困难、前列腺增生(4)小孩哭闹、妇女怀孕、腹水腹外疝的解剖类型(一) 腹股沟斜疝:肿块多呈圆形或梨形,经腹股沟管内环,通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。手指压迫内环口(腹股沟韧带中点上方50px处)则肿块不再突出(二) 腹股沟直疝:肿块多呈半圆形,从Hesselbachˊs三角区向前突出不进入腹股沟管内环和阴囊。(三)股疝 肿块位于腹股沟韧带下,肿块较小,不易返纳。(四)脐疝:由于脐孔腹壁缺损,呈现半圆形突出,多无明显症状(五)切口疝:手术后愈合不良,腹压增加等因素出现切口下方疝的突出几种特殊类型的疝:(1)滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为:阑尾、乙状结肠、膀胱(2) Richter疝——嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分也称为肠管壁疝(3) Littre 疝 ——嵌顿的内容物为Meckel憩室(4)逆行性嵌顿疝:逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的肠袢,或呈w形,疝囊内被嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内,这种情况被称为逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时,不仅疝囊内的肠管可坏死,腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活,而腹腔内的肠袢却已坏死。疝的危害有哪些:皮下形成明显突出,伴有不适感和疼痛消化系统:出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状泌尿生殖系统:老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病;小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育;而中青年患者则易导致性功能障碍。疝气嵌顿,肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生 。严重时可引起病人死亡。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
优点(一):微创手术,损伤小,恢复快 腔镜手术 开放手术优点(二):补片一次性覆盖、修补三处存在或潜在的缺损优点(三):后入路修补,符合力学原理,不易复发后入路修补(包括腔镜手术)前入路修补(传统开放手术)优点(四):可及时发现并处理对侧疝,隐匿疝腔镜疝手术可以及时发现、处理对侧疝、隐匿疝,增加了手术的安全性。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
成人腹股沟疝的手术可分成开放性手术及腹腔镜下手术,两种手术方法都能达到相似的手术治疗目的。相对于腹腔镜手术,开放性手术操作相对简单,经济支出相对较低,但是手术创伤大、恢复慢、相对容易复发。换言之,腹腔镜手术恢复快、损伤小、疼痛轻、复发少,缺点是费用较高。另外,能同时治疗双侧疝,能及时发现隐蔽疝,以从容处理复发疝是腹腔镜疝手术的独特优势。1.腹膜的切开:在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜,游离上、下缘的腹膜瓣,进入腹膜前间隙。有两点需注意:①内侧不能超过脐内侧皱襞,以免损伤膀胱;②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。 所有的操作均在腹横筋膜后方进行,无需打开腹横筋膜。2.疝囊的处理: 疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似“腹膜外滑疝”的复发。将疝囊从腹壁缺损处拉出并向腹腔内高位回纳,将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约 5-150px 左右,这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”,它的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。3.补片的放置:补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围,具体来说,补片的上方要覆盖联合肌腱 2-75px,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上。4.腹膜的关闭:可用可吸收线缝合、疝固定钉等方法来关闭腹膜。腹膜关闭一定要紧密,以免发生术后肠粘连。5. 术后处理:腹腔镜疝手术后患者6小时可恢复流质或半流质饮食,术后24小时可恢复普食。术后第二天,患者就可以活动、回家,术后一周可恢复正常运动。
古代时期:最早有关疝的论述出现于古埃及、古希腊、古罗马时期,当时没有明确的、正规的疝手术治疗。 公元40:外科手术原始而又落后,手术中也不再采取任何的麻醉措施。公元40年,Celsus采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除和缝合内环,术后切口敞开,让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合,甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,被公认为是疝治疗的开始。 17~19世纪及文艺复兴以后:实体解剖学遍及整个欧洲,人们对疝的清醒认识要归功于疝外科解剖学的进展。至今著名的Camper筋膜(腹壁浅筋膜浅层)、Scarpa筋膜(腹壁浅筋膜深层)、Cooper韧带(耻骨梳韧带)、Glubertnat韧带(陷窝韧带)、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发展于这一时代。Cooper对腹股沟疝外科解剖研究的贡献是巨大的,关于腹横筋膜的发现和疝外科手术的应用,Cooper韧带的命名及应用,被以后的众多疝外科解剖学研究者和疝外科专家所公认,至今仍是疝外科手术的重要应用解剖。受Cooper的启发,Thomson,Poupart等也进行了疝外科解剖学的研究,并先后发现并命名了髂耻束和腹股沟韧带,它们在疝外科手术中具有很高的应用价值。Hesselbach于1814年发现并命名了直疝三角,这是疝外科解剖学的重大发现,它对腹股沟斜疝和直疝的鉴别和治疗有重要的指导意义。1871年,美国医生Marcy首先将抗菌术用于疝手术,提倡手术中要重建腹股沟管,缩小内环,将腹横筋膜与腹股沟韧带缝合。1881年,法国医生Lucas-Championniere尝试加强腹股沟管后壁的手术来修补腹股沟疝,成为现代腹股沟疝修补手术中最重要的步骤。真正意义的疝修补术(疝手术历史上的第一个里程碑):源于1884年Bassini首创的Bassini疝修补术,包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的疝修补术。Bassini手术尽管经过许多临床外科专家的改进,到目前为止仍在世界各地被广泛应用,并发挥着重要的作用,其总体疗效尚称满意。在Bassini发明Bassini疝修补术100多年来,先后涌现出200多种手术方法,最具典型意义的手术,如1889年的Halsted的手术,1890年的Furguson和1948年的McVay手术。加拿大的Edward Earle Shouldice医生是对疝手术做出极大贡献的专家,1953年Shouldice提出的腹横筋膜修补术是低张力四层缝合,将腹外疝的复发率仅为0.8%,曾一度被誉为疝修补术的金标准。无张力的疝修补术(疝手术历史上的第二个里程碑):1989年,美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出“无张力疝修补手术”的概念,人工合成的各种补片才得以广泛的应用。“无张力疝修补术”概念的提出无疑是现代疝外科发展史上的里程碑,也是疝外科史中的一场革命,必然推动疝外科手术及修补材料的一系列变革。网塞+补片手术:1994年,Arthur I. Gilbert, M.D.将 聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损,或/和用平片加强腹股沟管后壁。开创了内环直接进入腹膜前间隙开创了聚丙烯网塞+平片修补腹股沟疝术式。腹腔镜疝修补术(疝手术历史上的第三个里程碑):随着微创技术的不断应用和医疗水平的不断完善, 腹腔镜手术受到医师们的高度关注, 尤其是腹腔镜下疝修补术得到临床应用。这种手术方式创伤小,患者术后恢复较快,能够较好的减轻患者的手术疼痛,大大的降低手术并发症,促进术后伤口的快速愈合。手术中可以较好保留腹股沟疝区域解剖结构,维持其正常的生理功能。临床中相关资料也显示,对于腹股沟疝患者应用腹腔镜手术治疗明显优于常规的手术效果。1990年Schultz等报告经腹腔镜下行腹膜前疝修补术(TAPP术)。 1991年,Fitzgibbones等将网片经腔镜放入腹腔直接覆盖疝环口及周围区域,加固腹股沟区后壁( IPOM术)。1992年,McKernan等首次完全在腹膜外腔镜操作,将网片置于腹股沟区缺损,形成了完全腹膜外腹腔镜修补(TEP术)。
所谓腹股沟疝,就是指人体组织或器官经由其先天或后天形成的腹股沟区孔隙或缺损等薄弱区域进人邻近部位的情况,俗称“疝气”、“小肠气” ,其特征性表现为站立时腹部与大腿根部交界的腹股沟有肿块突出,用力或屏气时肿块突出更加明显,而平卧后多可自行消失。腹股沟疝男女老少都可发生,我国的患者至少在三百万以上,其中又以老年男性的发病率最高。其形成原因包括以下情况:(一)先天性因素:腹股沟疝是人类特有的疾病,哺乳动物均为四足着地,腹腔的最低位是脐孔。而人进化为直立动物后,腹股沟区就成了腹腔的最低位,所承受的压力也最大;同时腹股沟区缺乏完整的肌肉覆盖,且又有精索或子宫圆韧带通过,所以随着年龄增加,腹壁逐步薄弱,发病率逐步增高。有科学家推论,如果人人都能活到150岁,那么小肠气无人能够幸免。其次,小肠气以男性较多见与睾丸下降有一定的关系。睾丸下降过程中同时伴有鞘状突的形成,通常鞘状突会在出生后关闭,如果没有完全关闭则较易形成疝。同时,腹股沟疝的发生也与遗传因素有关。不同民族的发病率不同,在我国维吾尔族相对较高。腹股沟疝常有家族史,兄弟或父子均发生并不少见。(二)后天性因素:主要是腹壁肌肉强度的降低和腹内压力的增高。任何腹外疝,都存在腹壁肌肉强度的降低,特别是腹横筋膜、腹内斜肌不同程度的薄弱或缺损,由于这一保护作用就不能发挥而容易发生疝。已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时,弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢,有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此,腹内斜肌弓状下缘的强度下降或集团偏高者,易发生腹股沟疝,特别是直疝。引起腹腔压力增高的疾病,最常见的包括老慢支引起的慢性咳嗽咳痰、长期便秘以、前列腺肥大引起排尿困难等等。这些情况在老年人中十分常见,相对薄弱的腹股沟区不能承受长期的腹腔压力增高,最终导致腹股沟疝的发生。其他引起腹压增高的较常见因素还包括重体力劳动、肝硬化腹水、妊娠等等。另外,特别要提一句的是,吸烟虽与腹压增高无关,但吸烟会通过影响胶原代谢促进腹股沟疝的发生,因此吸烟人群的腹股沟疝发生率远高于不吸烟人群。
腹股沟疝是普外科常见病之一,特别以老年患者占大多数。手术是治疗腹股沟疝唯一可靠的方法,随着社会的进步与医疗技术的不断改善,高龄患者本人及家属对手术的治疗效果要求也日益增高,围手术期处理对腹股沟疝的治疗和预后起着关键作用。术前医生会认真全面查体,做出全面评估。常规行心电图,肺功能,血常规,肝肾功能,血凝等检查,了解包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能及有无糖尿病,观察有无咳嗽、便秘、排尿困难等易致腹压增高的因素。若情况较重,则暂缓手术,做相应的处理,待好转后再手术。1. 高血压 为防止发生心脑血管意外,减少围手术期心、脑、肾等脏器损害发生率,术前应将血压控制在安全水平。排除3月内有脑血管疾病史,血压在160/100 mmHg以下,可不必作特殊处理;血压 >180/100 mmHg ( 1mmHg =0. 133k P a ) 时,在围手术期容易发生心肌缺血、心律失常等心血管意外,应用有效控制血压。β受体阻滞剂是围手术期控制血压的首选药物,既可以预防围手术期血压的异常波动,又可以减少心肌缺血的发生率。2. 冠心病 冠心病是决定围手术期病死率的重要因素,有心肌梗死病史者,围手术期发生心肌梗死的危险较无冠心病者高 5 ~ 50倍,择期手术应推迟 3~ 6个月。心力衰竭是围手术期的危险因素,心功能越差病死率越高。除腹股沟疝嵌顿急诊手术,均应满意控制心衰至少1周行手术较为安全。3. 糖尿病 严格控制血糖能改善预后,糖尿病患者围手术期血糖应稳定5.6~ 11.2mmol/L 之间,且不要低于正常水平,低血糖比轻度高血糖危害更大,因为低血糖会增加心脑血管事件的发生率。围手术期不能确定老年糖尿病患者是否选用胰岛素时,应首选应用胰岛素。同时需补充热量,维持水、电解质平衡,积极防治感染,防止切口愈合不良。老年糖尿病围手术期治疗成功的关键是经常检测血糖、血清离子和酸碱平衡,慎重调整胰岛素剂量和输液量。4. 呼吸系统疾病 术前禁烟,进行肺功能测定。对于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,应积极治疗,症状缓解后手术。进行适当的腹肌顺应性训练,加强腹式呼吸和咳痰的煅练,可减轻术后呼吸受限及通气不足。必要时,可预防性使用抗生素。5. 前列腺增生 老年男性腹股沟疝常合并前列腺增生症,只要不是严重的排尿困难,术前无需特殊处理。比较严重的排尿困难患者,可通过手术前后的积极治疗,症状缓解后方可手术的。对于同时伴有膀胱结石和严重排尿困难患者,可同时行经膀胱切开取石加前列腺摘除术。6. 凝血障碍 术前常规检查患者凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板,确定有凝血障碍的,手术前应作出相应的处理,建议血小板>75×109/L方可手术。术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯吡格雷,术前7天停用阿司匹林,术前2-3天停用非甾体抗炎药。7. 心理护理 患者饱受疝疾病的痛苦,加之对疝修补术不了解,故心理负担较重。术前要与医生、护士多沟通、交流, 配合医生工作,了解无张力疝修补术的目的、方法、术后注意事项。可以消除患者的顾虑,使患者积极配合手术。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所谓疝,就是指人体组织或器官经由其先天或后天形成的某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进人邻近部位的情况,俗称“疝气”、“小肠气”,其中又以发生在腹股沟区的腹股沟疝为最多。随着大家年龄的增长,腹壁肌肉逐渐薄弱,基础疾病增多,疝气发病也逐渐增多。我国60岁以上人群腹股沟疝发病率为1%-5%。然而,保持良好的生活习惯,有利于预防疝的发生:1.戒烟:吸烟不仅会引起胶原纤维代谢障碍导致腹壁薄弱,还因呼吸道症状,如咳嗽、咳痰,可引起腹内压增高。2.尽量减少或避免重体力劳动:重体力劳动可能引起腹压的反复增高,冲击导致腹壁某此部位的薄弱。3. 防治便秘,保持大便通畅。4.适当的锻炼,增强体质,增加腹肌的强度,以致整个腹壁的强度的增加。5.注意保暖预防感冒,治疗慢性咳嗽。6.及时治疗造成小便困难的疾病如前列腺增生、尿路结石等。7.保持心情愉快,避免情绪激动和暴躁,因为生气憋气也是腹内压增高的原因。
高洪强1 李钢2上海交通大学附属第九人民医院奉城分院 上海 201411【摘要】 目的: 探讨腰麻硬膜外联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术与传统手术的优缺点。方法:对确诊的120例阑尾炎患者,按意愿随机进行分组,腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术组(简称腔镜组),传统开腹阑尾切除术组(简称对照组),每组60例,记录不同手术方式的完成时间、术后并发症、排气时间及住院时间的情况。依据术后采用止痛药物情况及住院费用进行卫生经济学评价。结果:两组患者均顺利完成手术,腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05< span="">)。根据卫生经济学评价标准,认定两种手术方式的,客观显效率均为100%,止痛药成本费腹腔镜组为(0)元;对照组为(321. 00±71. 21)元。其他成本腔镜组为4790. 33元;对照组为2951. 34元。两组治疗成本-效果分析结果显示,腔镜组较对照组升高明显,具有统计学差异(P<0.05< span="">)。结论:腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术较之传统手术具有安全有效,操作简单的特点,但费用高于传统手术组。【关键词】 腹腔镜阑尾切除术;传统阑尾切除术;对比分析阑尾炎发病率高,是普外科常见疾病之一,如何有效的治疗,解除患者疾苦是面临的需要解决的问题。随着医疗技术的不断发展与更新[1],在腰麻硬膜外麻(腰硬)联合麻醉下通过从腹腔外的装置牵引腹壁从而获得腹腔操作空间的免气腹腹腔镜手术,渐趋应用于阑尾切除之中。我院将2011年7月至2012年7月收治120例阑尾炎患者分别予以腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术及传统手术进行治疗,现报告如下:1资料与方法1.1 病例选择纳入标准[2]:①年龄18~75岁;②发病时间≦72 h,临床诊断为急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎或既往有典型阑尾炎发作病史,主动要求手术治疗;③术前B超证实:无右下腹包块;④患者知情同意。排除标准:①阑尾周围脓肿者;②存在腹腔镜手术禁忌证者;③妊娠及哺乳期妇女;④严重精神疾患者。通过上述标准,共纳入120例阑尾炎患者进入研究。1.2 一般资料在自愿的基础上,结合随机对照原则,所有患者分为两组,即:腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术组(简称腔镜组),传统开腹阑尾切除术组(简称对照组),每组60例。患者中男78例,女42例;年龄20—75岁(平均57.5岁);病程:3~38h,平均17.1h;病理分型:单纯性阑尾炎68例,化脓性阑尾炎35例,坏疽性阑尾炎10例,慢性阑尾炎7例;合并病:合并慢性阻塞性肺疾病者58例,冠心病者47例,高血压病18例。两组患者在年龄、性别、病程、阑尾炎类型等方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。见表1.表1 两组患者临床基线资料比较(n=60)组别性别(n)平均年龄(岁)平均病程(年)病理分型男女单纯性化脓性坏疽性慢性腔镜组382257.3±4.517.4±0.8351763对照组402056.5±6.116.2±0.93318541.3手术方法[3~4]腔镜组:连续硬膜外麻醉成功后,常规消毒术区皮肤及铺手术巾单。患者取头低、足高、左倾200体位,用克氏针两根纵向插入右下腹麦氏点皮下,悬吊腹壁并固定,形成操作空间。取脐孔下缘切口长约10mm,置入10mm安全trocar固定,插入腹腔镜,在其引导下,于左下腹、耻骨右上方约125px处,分别置入二个5mm的trocar。术中探查后,行“阑尾切除术”,即:吸引器吸出腹腔积液,分离粘连,游离出阑尾。扇形展开阑尾系膜,于阑尾系膜中下部起由外向内双极电凝凝闭直至阑尾根部,远端剪刀剪开、离断系膜。于阑尾根部12.5px处2-0可吸收丝线缝扎一道,于阑尾根部37.5px处2-0可吸收丝线结扎一道,结扎线中间剪断阑尾,残端粘膜电灼。阑尾装入标本袋后经脐下孔取出,手术操作区域清洁纱布擦拭,检查无活动性出血,纱布及器械数目无误,于腹腔镜监视下依次拨出各trocar,检查各trocar孔无出血,缝合各切口,撤除腹壁悬吊。 对照组:即传统经典的开腹阑尾切除术。1.4 观察指标记录不同手术方式的完成时间、术后并发症、排气时间及住院时间的情况。依据术后采用止痛药物情况及住院费用进行卫生经济学评价。2结果2.1 两组患者的手术情况比较两组患者均顺利完成手术,腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05< span="">)。结果见表1.表1两组患者的手术情况比较(n=60)组别手术时间(min)术后并发症(n/%)排气时间(h)住院时间(d)腔镜组30. 4±7.51(1.7)22. 1±6.53±2对照组43.2±7.8▲4(6.7) ▲29.3±7.2▲5±4▲注:与腔镜组比较,▲P<0.05< span="">。2.2 两组卫生经济学评价效果(E)确定:根据2.1中结果,均顺利完成手术且无死亡病例,认定两种手术方式的,客观显效率均为100%。成本(C)确定:按2011年10月我院住院的床位费及治疗费的实际价格计算,费用记录从本院医院管理信息系统直接导出。其中术后止痛药品成本,腔镜组为(0)元;对照组为(321. 00±71. 21)元。解释:是指止痛药物所需费用,因腔镜组无需术后止痛,而传统手术组则需要,故有此费用。其他成本:指材料费、床位费、检查费、护理费、治疗费(主要为注射费、煎药费等),腔镜组为4790. 33元;对照组为2951. 34元。两组治疗成本-效果分析结果显示,腔镜组较对照组升高明显,具有统计学差异(P<0.05< span="">),(表2)。表2 两组卫生经济学评价组别成本(C)效果(E)成本-效果(C /E,%)腔镜组4790.33100.0047.90对照组3278.55100.0032.78▲注:与腔镜组比较,▲P<0.05< span="">。3讨论相关统计数据显示:阑尾炎发病率高,其作为常见病、多发病已得到医学界公认,目前手术是临床对本病的主要治疗方法[5]。传统开腹阑尾切除术距今已有100多年历史,在临床的不断应用中已成为技术娴熟的经典手术,而腹腔镜阑尾切除术则自1983年Semn首次报告以来以其安全有效,操作简单,渐次取代传统术式而应用于临床中治疗阑尾炎的首选手术方式,同时随着医疗技术的不断技术,已逐渐发展为采用迷你腹腔镜单孔法切除阑尾和二孔法腹腔镜阑尾切除[6]。为进一步探析及证实两种术式的优势所在,本研究即采取两种方法的比较,以其为临床寻求更好的治疗方法有所裨益。本研究结果发现:两组患者均顺利完成手术,但腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组,差异具有统计学意义。这可能与腹腔镜阑尾切除术在手术过程中由于术中视野宽广、暴露清晰,可进行腹腔和盆腔全面探查,对于肠管骚扰少, 因此术后肠道功能恢复快,术后切口感染、腹腔脓肿等并发症的发生率低,可见腔镜手术更适合于阑尾炎患者中存在切口感染或裂开危险的糖尿病、肥胖病人、瘢痕体质、营养差等情况,且患者痛苦小,并发症少[7]。而且免气腹腹腔镜技术其原理是利用外力将前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间,避免了气腹并发症的可能性,使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术[8],临床适宜人群较广,适合推广应用。然不可否认的是,两组治疗成本-效果分析结果显示,腔镜组较对照组升高明显。提示:腔镜组的治疗成本高于传统手术组。这可能与腔镜组在手术过程中由于使用较昂贵的进口设备及器械,手术室费用明显高于对照组,而由于传统手术用药较简单,住院时间较短有关。但笔者应该相信随着腔镜手术的的普遍开展及我国医疗器械生产能力的不断提高,腹腔镜设备和器械价格将会降至较低的、合理的水平。参考文献:[1]吕蕾,张玲.腰麻联合硬膜外麻醉在阑尾炎腹腔镜手术的应用[J].实用临床医学,2007,8(2):64-65.[2] 巫文岗,李夏鲁,莫 辛,等.阑尾炎腹腔镜阑尾切除术126例的临床分析[J].微创医学, 2009, 4(1): 68-69[3] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组,腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11(4): 359-360.[4]任玉环,马生秀.免气腹针Trocar直入法造气腹腹腔镜手术220例应用体会[J].中国内镜杂志,2008,14(3):274-275.[5]周程,龚昭,胡思安.腹腔镜胆囊切除二氧化碳气腹对中、老年患者呼吸及循环的影响[J].中国内镜杂志,2005,11(6):657-659.[6]李培.二孔法腹腔镜阑尾切除术42例报告[J].微创医学, 2009, 4(2): 189-190.[7]刘保华,郭业,王凡,等.免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):163-164.[8]李锋,张兴,林建军,等.免气腹单孔法迷你腹腔镜阑尾切除术的临床研究[J].中国内镜杂志,2008,14(3):330-331.作者简介:高洪强(1977-6),男,上海, 本科,普外科主治医师,研究方向:腹腔镜,免气腹手术(阑尾,胆囊,疝),【工作单位名称、地址、邮编】:上海市奉贤区川南奉公路9983号; 上海交通大学附属第九人民医院奉城分院;201411 【联系人电话】:13341628288本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。